Диагностика менопаузы

Менопауза – это последняя самостоятельная менструация в жизни женщины, вследствие потери фолликулярной активности яичников. 

• Анамнестические данные.

• Физикальное обследование.

• Лабораторные диагностические исследования.

• Инструментальные диагностические исследования.

• Тактика лечения менопаузы.

Проявления менопаузы могут включать приливы, ночную потливость, нарушение сна и мочеполовой синдром менопаузы (сухость во влагалище, боль при интимном контакте, зуд в области половых органов). 

Диагноз менопаузы ставится клинически: по отсутствию менструаций в течение 1 года.

В диагностике менопаузы важным является сбор анамнестических данных, включающий информацию о менструации, наличии менопаузальных симптомов. Данные лабораторных и инструментальных обследований необходимы в случае затруднений при установлении диагноза, а также для выявления ассоциированных с менопаузой состояний.

Диагноз устанавливается на основании:

1. Анамнестических данных

2. Физикального обследования

3. Лабораторных исследований

4. Инструментального обследования

5. Иные диагностические исследования

Анамнестические данные

При опросе женщины обращают внимание на наличие следующих жалоб и признаков для диагностики климактерических симптомов:

• вазомоторные - приливы (ощущения сильного жара, причиной которого не являются внешние источники), повышенная ночная потливость, ознобы;

• психоэмоциональные - депрессия, раздражительность, возбудимость, расстройство сна, слабость, снижение памяти и концентрации внимания;

• урогенитальные и сексуальные - зуд, жжение, сухость во влагалище, диспареуния (болевые ощущения в области половых органов, испытываемые во время полового акта), дизурия (различные расстройства мочеиспускания: затруднения, учащения или болезненность);

• скелетно-мышечные - миалгии (синдром боли в мышцах, связках, сухожилиях и фасциях – соединительнотканных оболочках мышц), артралгии (боли в суставах).

Физикальное обследование

Физикальное обследование включает: 

• визуальный осмотр наружных половых органов и бимануальное влагалищное исследование (это продолжение вагинального обследования, при этом одна рука (внутренняя) находится во влагалище, а другая (внешняя) - над лоном) для диагностики патологии вульвы, влагалища, шейки матки и органов малого таза; 

• визуальное исследование и пальпация молочных желез для диагностики патологии молочной железы; 

• измерение окружности талии (ОТ), как ключевого показателя абдоминального/висцерального ожирения; 

• определение массы тела, роста и вычисление индекса массы тела (ИМТ) для диагностики избыточной массы тела и ожирения.  

Лабораторные диагностические исследования

• Проводится гормональное обследование пациентки в случае наличия затруднений при определении стадии репродуктивного старения (старения женской половой системы):

- исследование уровня ФСГ (фолликулостимулирующего гормона) в сыворотке крови у женщин до 45 лет с менопаузальными симптомами, включая аменорею (отсутствие менструации на протяжении 6 и более месяцев) или нерегулярные менструации (цикл более 38 дней или менее 24 дней, вариабельность цикла более 7 дней для женщин моложе 42 лет, более 9 дней для женщин 42-45 лет), у женщин до 45 лет с синдромом поликистозных яичников, аблацией (малоинвазивный оперативный метод удаления эндометрия (внутренней оболочки матки), с сохранением самой матки) эндометрия  или у женщин, нуждающихся в дифференциальной диагностике аменореи; у женщин до 45 лет после гистерэктомии (удалении матки) без придатков.

Примечание: исследование уровня ФСГ в сыворотке крови проводится дважды на 2- 4 день менструального цикла в двух последующих менструальных циклах при наличии менструаций, в случае аменореи - в любой день дважды с перерывом 4-6 недель.

- исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови для дифференциальной диагностики причин олигоменореи (непродолжительные менструации, когда месячные идут не более 72 часов или 3-х дней)/аменореи, атипичных вазомоторных симптомов, нарушений сна, быстрой утомляемости, колебаний веса.

- исследование уровня пролактина в крови у женщин для дифференциальной диагностики причин олигоменореи/аменореи, галактореи (выделение молока у женщин вне периода грудного вскармливания);

• Также при необходимости определение концентрации водородных ионов (рН) отделяемого слизистой оболочки влагалища для уточнения с помощью тест-полосок для определения pH вагинального секрета.

• При наличии жалоб и клинических признаков генитоуринарного менопаузального синдрома (ГУМС - симптомокомплекс, ассоциированный со снижением содержания эстрогенов и других половых стероидов, включающий изменения, возникающие в наружных половых органах, промежности, влагалище, уретре и мочевом пузыре) проводится молекулярно-биологическое исследование влагалищного отделяемого на микроорганизмы-маркеры бактериального вагиноза (гинекологическое заболевание, при котором меняется микрофлора влагалища) или микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы для оценки микробиоты (микробиота - это совокупность микроорганизмов, которые обитают во влагалище) влагалища.

• При наличии факторов риска остеопороза (болезни костно-мышечной системы), низкоэнергетических переломов (это переломы, которые возникают после травмы, эквивалентной падению с высоты собственного роста стоящего человека) в анамнезе, при ожирении исследование уровня 25-ОН витамина D крови для выявления недостаточности/дефицита.

• Всем пациенткам рекомендуется проводить цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест) и определение ДНК вирусов папилломы человека (Papilloma virus) высокого канцерогенного риска (вероятность развития новообразований на протяжении всей жизни женщины) в отделяемом (соскобе) из цервикального канала (канал шейки матки, соединяющий полость матки и влагалище) методом ПЦР, количественное исследование для скрининга (система первичного обследования групп клинически бессимптомных лиц с целью выявления случаев заболевания) поражений шейки матки.

Примечание: необходимо придерживаться следующего подхода к цервикальному скринингу:

- 21-29 лет - цитологическое исследование микропрепарата шейки матки- 1 раз в 3 года.

- 30-65 лет - ко-тестирование (цитологическое исследование микропрепарата шейки матки и определение ДНК вирусов папилломы человека (Papilloma virus) высокого канцерогенного риска в отделяемом (соскобе) из цервикального канала методом ПЦР): раз в 5 лет у ВПЧ негативных женщин и цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест) <ASCUS; 1 раз в 3 года у ВПЧ негативных женщин и Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест) =ASCUS; ежегодно у ВПЧ позитивных женщин Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (ПАП-тест) <ASCUS.

Инструментальные диагностические исследования

• При наличии низкоэнергетических переломов в анамнезе/ факторов риска остеопороза проведение рентгеноденситометрии поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости с использованием двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДЭРА) с целью оценки минеральной плотности кости (МПК).

• Всем женщинам с диагнозом преждевременной недостаточности яичников (ПНЯ - синдром, основным проявлением которого является прекращение функции яичников в возрасте до 40 лет) проводится базовая рентгеноденситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости с использованием ДЭРА с целью оценки МПК.

• Женщинам в постменопаузе (период в репродуктивном старении женщин после менопаузы (поледнего менструального цикла) вследствии угасания активности яичников) при наличии факторов риска остеопороза проводить оценку индивидуальной 10-летней вероятности переломов.

• Всем пациенткам проводится ультразвуковое (трансвагинальное/ трансабдоминальное (через живот) + трансвагинальное (через влагалище)) исследования органов малого таза для выявления патологии органов малого таза.

• Всем проводится рентгеновская маммография (диагностика состояния молочных желез) в двух проекциях для выявления патологии молочных желез у женщин в возрасте от 40 до 75 лет включительно 1 раз в 2 года; ультразвуковое исследование - по показаниям; ежегодноая рентгеновская маммография в двух проекциях, начиная с возраста 40 лет, и ежегодного УЗИ молочных желез в возрасте до 40 лет с оценкой по шкале BI-RADS и классификации ACR при приеме менопаузальной гормональной терапии для выявления патологии молочных желез.

Примечание: рентгеновская маммография и ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез не альтернативные, а взаимодополняющие методики, использующиеся в диагностическом алгоритме заболеваний молочных желез.

УЗИ молочных желез является основным скрининговым методом для женщин до 40 лет и широко используется в качестве дополнительного метода уточняющей диагностики у женщин после 40 лет.

Иные диагностические исследования

• Рекомендуется проведение комплексного обследования женщинам перед назначением менопаузальной гормональной терапии и иной терапии, с целью выявления противопоказаний и/или риска возможных нежелательных явлений, которое включает:

-  ультразвуковое исследование органов малого таза;

Примечание: при толщине эндометрия до 4 мм у женщин в пери- и постменопаузе МГТ не противопоказана; ≥ 5 мм - в фазе менопаузального перехода назначаются прогестагены в течение 12-14 дней и проводится контрольное УЗИ органов малого таза на 5-7й день менструальноподобного кровотечения или на фоне его отсутствия через 7 дней после окончания приема гестагенов; >5 мм в постменопаузе - рекомендовано проводить гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала для уточнения состояния эндометрия.

- обследование молочных желез: визуальный осмотр, пальпация, рентгеновская маммография в двух проекциях, УЗИ молочных желез;

Примечание: Обследование молочных желез, согласно возрасту (маммография, начиная с возраста 40 лет, и УЗИ молочных желез в возрасте до 40 лет с оценкой по шкале BI- RADS и классификацией маммографической плотности по ACR), перед назначением МГТ рекомендуется проводить дополнительно, если после предыдущего обследования молочных желез прошло более полугода или если ранее обследование молочных желез не проводилось.

При наличии узловых образований молочных желез, и/ или категории по шкале BI-RADS, отличной от 1 или 2 и/или высокой маммографической плотности (ACR: D) и/или других значимых факторов риска РМЖ рекомендована консультация врача-маммолога (врача- онколога) для определения наличия или отсутствия противопоказаний для приема МГТ со стороны молочных желез.

- измерение АД;

- общий (клинический) анализ крови;

•  биохимический анализ крови (общетерапевтический: уровень глюкозы/ гликированного гемоглобина в крови натощак; общий белок; билирубин, креатинин) и анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический (уровень общего холестерина крови, ЛПНП-ХС, ЛПВП-ХС, триглицериды);

Примечание: при подозрении на наличие метаболического синдрома или нарушений углеводного обмена (НГТ, СД 2 типа) рекомендуется проведение перорального (приём лекарства через рот) 2-часового глюкозотолерантного теста, как надежного индикатора нарушения толерантности к глюкозе.

- цитологическое исследование микропрепарата шейки матки - ПАП-тест;

- оценка риска венозных тромбоэмболических (тяжелые поражения венозной системы человека вследствие ряда заболеваний,) осложнений (ВТЭО).

Тактика лечения менопаузы

В заключение, хочется отметить, что индивидуальный подход к каждой пациентке является приоритетным при выборе тактики лечения климактерических расстройств. Учитывая современную концепцию персонализации менопаузальной гормональной терапии, врач при выборе терапии стремиться соблюдать следующие принципы:

1. Безопасность составляющих компонентов используемого препарата.

2. Индивидуальный подход к терапии с учетом факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), рака молочной железы (РМЖ) и постменопаузального остеопороза (ПМО), наличия коморбидных (это ситуация, когда у женщины протекают одновременно несколько заболеваний, одно усиливает другое) состояний у женщины.

3.    Подбор минимальной эффективной дозировки.

4.    Определение лекарственной формы препаратов МГТ

5. Использование режима терапии с учетом возраста, стадии репродуктивного старения (STRAW +10) и потребности пациентки

6. Высокая эффективность устранения симптомов климактерического синдрома.

Всем этим принципам соответствует препарат Климадинон - это растительный лекарственный препарат для облегчения симптомов менопаузы. Поскольку менопаузальная гормональная терапия имеет много противопоказаний и подходит не всем, весьма актуально использование Климадинона, производителем которого является компания «Бионорика СЕ», Германия. Компания сотрудничает с ведущими научно-исследовательскими центрами и учеными из разных университетов мира.

Поэтому женщины, которым рекомендован Климадинон, могут быть уверены в эффективности и безопасности препарата.

Запатентованный состав

В состав препарата Климадинон входит экстракт корневищ одного лекарственного растения - Цимицифуги (Cimicifugae racemosae). При его применении наблюдается улучшение самочувствия и ослабление неприятных симптомов, типичных для разных фаз климактерического периода, что подтверждено клиническими исследованиями. Благодаря растительному составу, эффект от приема Климадинона мягче, чем от приема синтетических лекарственных средств.

Действие на организм

Экстракт цимицифуги в составе Климадинона оказывает серотонинергическое действие, повышая уровень серотонина в крови. Баланс серотонина нарушается при климаксе из-за снижения уровня женских половых гормонов и это нарушение лежит в основе появления приливов, нарушений настроения и сна. Серотонин  известен как «гормон удовольствия» и при его недостатке снижается настроение, может развиваться депрессия. За счет нормализации  баланса этого нейромедиатора существенно уменьшаются основные проявления климакса – приливы, чрезмерная потливость, раздражительность.

Клиническими исследованиями установлено, что Климадинон не влияет на массу тела и не вызывает патологических изменений в эндометрии и молочных железах, т.к. не обладает эстрогеноподобным действием. Прием Климадинона также защищает костную ткань от преждевременного разрушения и предупреждает тем самым развитие остеопороза.

Все положительные лечебные эффекты препарата Климадинон реализуются с минимальным количеством побочных реакций. В аптеках Климадинон представлен в форме таблеток №60, содержащих 2,8 мг сухого экстракта корневищ цимицифуги. 

При этом средство имеет противопоказание - повышенную чувствительность к основному или вспомогательным компонентам препарата.

Схема приема препарата Климадинон:

• Климадинон по 1 таблетке 2 раза в день.

 

Без консультации врача Климадинон можно принимать не более 6 месяцев. Ощутимый результат наблюдается уже спустя 2 недели регулярного приема.

Литература:

1. Радзинский, В. Е. Гинекология / под ред. В. Е. Радзинского, А. М. Фукса - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016.

2. Менопауза и климактерическое состояние у женщины / Российское общество акушеров-гинекологов, Клинические рекомендации, 2021.

3. JoAnn V. Pinkerton, Менопауза / JoAnn V. Pinkerton, MD, University of Virginia Health System, 2021.

4. Инструкция по медицинскому применению лекарственного средства Климадинон для специалистов.